Dans la deuxième des trois parties de l’entretien qu’il nous a accordé, le dr. med. Felix Huber évoque les conséquences de la caisse unique pour les frais administratifs, le libre choix du médecin et les soins de santé.
Dr. Felix Huber, de nombreux prestataires, notamment les médecins de famille, espèrent que la caisse unique leur offrira de meilleures opportunités lors des négociations tarifaires. A raison ?
C’est là une vision que je ne partage absolument pas. Comme je l’ai dit dans la première partie de notre entretien, c’est exactement le contraire qui s’est passé pour les tarifs des laboratoires, à savoir que nous avons été encore plus mis à l’épreuve par l’instance unique, l’OFSP, que nous ne l’étions auparavant. L’OFSP peut fixer les tarifs. On n’en est pas encore là avec le TARMED.
Je ne pense pas qu’une caisse unique permettrait aux médecins de bénéficier de meilleurs tarifs. Cela générerait un surcoût sans que la caisse unique, contrainte elle aussi de contrôler ses dépenses, ne puisse se permettre d’augmenter les primes. La caisse unique aggraverait encore la situation des médecins car nous serions livrés pieds et mains liés à un seul partenaire de négociations omnipotent.
L’expérience nous montre que les entreprises publiques génèrent davantage de bureaucratie. Les partisans de la caisse unique prétendent tout le contraire.
De nombreux médecins estiment que les assureurs actuels ont une attitude paternaliste et s’immiscent dans leur sphère de compétence. Étrangement, on s’imagine que la caisse unique changera cela, mais ce n’est qu’un vœu pieux, puisqu’elle renforcera sans aucun doute la densité normative et la bureaucratie. Ce qui implique une multiplication des fonctionnaires chargés de contrôler et d’imposer des règles. En termes de frais administratifs, le marketing est le seul poste où l’on pourra éventuellement réaliser des économies. A part ça, les frais administratifs seront amenés à grimper faute de concurrence entre les assureurs et, partant, d’incitation à s’améliorer.
Il faut en outre tenir compte de projets centralisés qui devront être mis en œuvre de manière pyramidale. Je pense notamment aux programmes nationaux de Disease Management ou au concept d’interlocuteur personnel de santé qui prévoit que le médecin de famille soit imposé et doive tenir compte de considérations commerciales dans sa pratique. Et comment garantir qu’il en tient bien compte ? En le contrôlant. Et, pour cela, il faudra engager encore plus de fonctionnaires. Je pense que la bureaucratie ne fera que s’accentuer et que les frais administratifs seront en fin de compte plus élevés qu’aujourd’hui, pour les médecins aussi.
Les initiateurs du projet avancent la SUVA comme argument en faveur de la caisse unique publique. Est-ce convaincant ?
Il s’agit là d’une comparaison totalement injustifiée. La SUVA ne jouit d’aucun monopole. Elle n’est qu’une assurance-accident parmi tant d’autres. En outre, elle traite une problématique bien différente dans un domaine tout aussi éloigné. La SUVA ne s’occupe pas de malades chroniques, mais de victimes d’accidents. Traiter les malades chroniques s’avère nettement plus complexe car les maladies chroniques polymorbides exigent des traitements spécifiques compliqués, impossibles à réaliser dans un simple programme de réhabilitation. Les processus nécessaires sont beaucoup plus coûteux.
La SUVA traite évidemment bien moins de cas que les assureurs-maladie. Nous estimons qu’environ 45 % de la population souffre de maladie chronique. Si les victimes d’accidents étaient si nombreuses, la SUVA se serait effondrée depuis longtemps. Les deux caisses ont donc aussi des besoins différents en termes d’effectifs.
Quelle serait l’incidence de la caisse unique sur le libre choix du médecin et de la thérapie ?
C’est impossible à prévoir. Je crains que les syndicats ne fassent pression pour faire adopter le système de médecin de famille désigné en Suisse. En tout état de cause, cela m’étonnerait que l’on parvienne à supprimer le libre choix du médecin en Suisse. La population serait scandalisée. Ce système de médecin de famille désigné ne constituerait dès lors qu’une pseudo-solution car le patient se rendrait comme avant chez le spécialiste, mais le médecin de famille le lui prescrirait a posteriori. Il s’agirait d’un simulacre de Managed Care.
On dit toujours que la caisse unique entraînerait des restrictions cachées. Qu’en pensez-vous ?
Je soupçonne qu’avec la caisse unique, les primes grimperaient encore plus vite qu’aujourd’hui. Les responsables se retrouveraient sous pression après quelques années et seraient contraints de prendre des mesures par crainte de voir les primes exploser. Ce serait une solution tentante, sachant que tout système public tend aux restrictions, avec toutes les injustices que cela peut entraîner. Tout comme un système public, la caisse unique a la possibilité de restreindre ses prestations et c’est ce qu’elle tentera de faire si ses coûts s’emballent. La caisse unique pourra par exemple s’ingénier à limiter les choix thérapeutiques et appliquer des conditions spéciales à des traitements coûteux. Chaque élément du catalogue des prestations peut être assorti de limites. La caisse pourrait ainsi décréter que les patients âgés de 85 ans et plus n’ont plus droit aux opérations de la hanche, comme c’est le cas au Royaume-Uni. Des patients obèses présentant un IMC supérieur à 35 pourraient se voir refuser la pose d’une hanche artificielle. Certaines interventions chirurgicales ou des traitements particulièrement onéreux ne seraient alors autorisés que moyennant certaines conditions. C’est une situation que nous observons actuellement dans le domaine pharmaceutique où de nombreux médicaments sont soumis à des restrictions spécifiques.
La caisse unique pourrait également rationaliser ses coûts en n’autorisant certains traitements que dans les hôpitaux d’agglomération de grande envergure ou encore imposer des restrictions en raison du nombre important de spécialistes en Suisse. Notre pays n’est cependant pas prévu pour un système de plan centralisé, mais bien pour un système fédéral où les décisions se prennent à partir de la base. Il sera donc excessivement compliqué de mettre en œuvre de telles interventions centralisées. La densité adéquate de la prise en charge ne fera jamais l’unanimité non plus. Ainsi, aujourd’hui, à Genève et Bâle-Ville on pratique deux fois plus de médecine qu’en Suisse centrale ou en Appenzell, alors quelle est la densité de prise en charge adéquate ? Celle de Bâle-Ville ou celle de l’Appenzell ? Et si l’on tablait sur la moyenne nationale, les Bâlois et les Genevois crieraient au scandale, tandis que les Appenzellois n’accepteraient jamais de payer des impôts si élevés pour financer un tel luxe.
Au sujet de notre interlocuteur :
Dr. med. Felix Huber est médecin généraliste FMH. Avec les dr. med. Martin Büchi et Valeria Meissen, il dirige conjointement le cabinet de groupe mediX, à Zurich. Il est président de mediX zürich et membre d’alliance santé.